ALPPS monosegmento, una variante de hepatectomía extrema para resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

La resección quirúrgica con márgenes negativos de las metástasis hepáticas de cáncer colorectal, representa la única opción de tratamiento con potencial curativo, sin embargo, el 85% de estos pacientes son considerados irresecables a la evaluación inicial, ya sea por número, tamaño y localización de las metástasis o por un remanente hepático futuro insuficiente. ALPPS es una técnica quirúrgica compleja, que permite en dos tiempos operatorios, la resección de extensas porciones de parénquima hepático tras un periodo de incremento volumétrico del remanente, que alcanza el 80% en un periodo de 9 días, lo que supera ampliamente a otras técnicas como la embolización/ligadura portal preoperatoria. Pese a cuestionamientos iniciales relativos a la morbimortalidad asociada, la significativa ganancia de masa hepatocelular lograda con ALPPS, ha permitido el tratamiento exitoso de pacientes con alta carga tumoral metastásica hepática, tensionando principios fundamentales clásicamente considerados para la realización de hepatectomías mayores en forma segura. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial con la aplicación de la técnica de ALPPS llevado al extremo de dejar un remanente hepático constituido por un único segmento.

R0 resection of colorectal liver metastases is the main curative treatment option; however, 85% of patients are considered initially unresectable, either due to number, size and location of metastases or insufficient future liver remnant. ALPPS is a complex surgical technique, which allows, in two operative times, the resection of extensive portions of liver parenchyma after a period of volumetric remnant increase, which reaches 80% in 9 days, far exceeding other techniques as well as preoperative portal embolization / ligation. Despite initial doubts regarding the associated morbidity and mortality, the significant gain in hepatocellular mass achieved with ALPPS has allowed the successful treatment of patients with high hepatic metastatic tumor burden, questioning fundamental principles classically considered for safely performing major hepatectomies. The aim of this article is to show the initial experience with the ALPPS technique application taken to the extreme of leaving a liver remnant made up of a single segment.

Acalasia y su relación con el cáncer esofágico / Esophageal acalasia and its relationship with esophageal cancer

Resumen La acalasia es un trastorno motor primario de la musculatura lisa esofágica que se caracteriza por disfagia, pseudorregurgitación y baja de peso. El tratamiento puede ser endoscópico o quirúrgico. Sólo se conocen los resultados a largo plazo de la cirugía, mientras que los endoscópicos tienen aún un seguimiento muy corto y no permiten sacar conclusiones valederas. La acalasia es una lesión que tiene una probabilidad significativamente mayor de desarrollar un cáncer esofágico, ya sea de tipo epidermoide, por inflamación crónica y retención de comida en el esófago, o un adenocarcinoma, secundario a reflujo gastroesofágico, que aparece posterior a cualquier tratamiento. Las publicaciones muestran que alrededor de 3% a 4% de los pacientes presentan a largo plazo, sobre 10 a 15 años postratamiento, el desarrollo de un cáncer avanzado del esófago. Se concluye que es indispensable un seguimiento clínico y endoscópico en forma rutinaria a estos pacientes.

Achalasia is a primary motor disorder of the esophageal smooth muscle characterized by dysphagia, pseudoregurgitation, and weight loss. Treatment can be endoscopic or surgical. The long-term results are only known from surgery, while endoscopic results still have a very short follow-up and do not allow us to draw valid conclusions. Achalasia is a lesión that has a significantly higher probability of developing esophageal cancer, whether of the epidermoid type, due to chronic inflammation and food retention in the esophagus, or an adenocarcinoma, secondary to gastroesophageal reflux, which appears after any treatment. Publications show that about 3 to 4% of patients present in time, about 10 to 15 years after treatment, the development of advanced cancer of the esophagus. It is concluded that clinical and endoscopic follow-up is essential in these patients on a routine basis.

Estudio comparativo de precisión diagnóstica preoperatoria y la confirmación laparoscópica de hernia hiatal / Comparative study of preoperative diagnostic precision and laparoscopic confirmation of hiatal hernia

Resumen Introducción: La hernia hiatal (HH) de tipo I por deslizamiento es el tipo más frecuente, siendo difícil de definir objetivamente, por lo que el principal foco de controversia es su diagnóstico. El objetivo del presente trabajo es reportar los resultados respecto de la precisión diagnóstica del estudio preoperatorio y confirmarlo con el diagnóstico laparoscópico de este tipo de HH. Materiales y Método: Estudio prospectivo descriptivo de serie que incluyen pacientes con síntomas típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, los cuales se sometieron a estudio con esófago-gastro-duodenoscopía, estudio manométrico y radiológico de esófago, estómago y duodeno con bario. Se incluyen sólo los pacientes en los cuales la endoscopía revela la existencia de HH por deslizamiento ≪ 5 cm. Estos pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico confirmándose o no la existencia de HH al momento de la exploración laparoscópica. Resultados: El valor predictivo positivo y sensibilidad para manometría fue de un 51,2% y 70%, para la radiología 91,7% y 80,5% y para endoscopia 80,3% y 70,7% respectivamente. Conclusión: Para el diagnóstico confiable de HH antes del tratamiento, las tres investigaciones mencionadas deben ser obligatorias antes de la cirugía.

Introduction: Being type I hiatal hernia (HH) the most frequent, is difficult to define objectively and therefore, the main focus of controversy is the diagnosis. The aim of this paper is to report the results regarding the diagnostic accuracy of the preoperative study and to confirm it with the laparoscopic diagnosis of hiatal hernia. Materials and Method: This descriptive and prospective study includes patients with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease who underwent esophageal-gastro-duodenoscopy, manometry and radiological study of esophagus with barium swallow. Only patients in whom endoscopy reveals the existence of HH by sliding ≪ 5 cm are included. These patients underwent surgical treatment confirming or not the existence of HH at the time of laparoscopic exploration. Results: The positive pre- dictive value and sensibility for manometry was 51.2% and 70%, for radiology 91.7% and 80.5%, and for endoscopy 85.3% and 70.7% respectively. Conclusion: For the reliable diagnosis of HH before treatment, the three mentioned investigations must be mandatory before the surgery.

Evolución y pronóstico oncológico de fístulas anastomóticas esofágicas en el tratamiento del cáncer de esófago: estudio comparativo según vía de ascenso de tubo gástrico / Outcome and oncological prognosis of esophageal anastomotic fistulas in the treatment of esophageal cancer: comparative study according to gastric tube ascent

Resumen Introducción La filtración de anastomosis esofágica es un evento que se asocia a mala evolución postoperatoria Su frecuencia y gravedad dependerá principalmente de aspectos técnicos quirúrgicos. Objetivos Analizar la frecuencia, manejo y pronóstico de las filtraciones de anastomosis esofágicas en esofagectomías por cáncer comparando la vía de ascenso del tubo gástrico y sitio de anastomosis. Material y Método Análisis de base prospectiva de pacientes con cáncer esofágico sometidos a esofagectomía. Análisis estadístico con test exacto de Fisher. Resultados De un total de 37 pacientes con cáncer esofágico tratados en nuestra institución en el período de estudio (5 años), se incluyeron 34 esofagectomías totalmente mini invasivas secundarias a cáncer de esófago. Un 79,4% correspondieron a esofagectomías totales con anastomosis cervical, en el 20,6% restante se realizó esofagectomía distal con anastomosis intratorácica. La tasa de filtración de la anastomosis esofágica fue de un 38,2% (13/34), todas fueron secundarias a esofagectomías totales. De estas un 69,2% (9/13) se clasificaron como Clavien - Dindo I-II. La tasa de filtración fue de 54,5% (6/11) para ascenso retroesternal y 43,7% (7/16) para ascenso mediastínico, sin ser estadísticamente diferente (p = 1,0). La tasa de reoperaciones fue de un 11,7%, siendo en todas secundario a ascensos mediastínicos posteriores, de estas fueron 3 casos de aseos vídeo-toracoscópicos y una reparación de vena innominada. No existió diferencia estadística entre las vías de ascenso y la tasa de reoperaciones (p = 0,26). La serie presentó una mortalidad quirúrgica de 5,8% concentrados todos en el grupo de pacientes con esofagectomías totales con ascenso mediastínico posterior. Conclusión Las filtraciones en anastomosis esofágicas son frecuentes en pacientes operados con intención curativa de cáncer esofágico. Las filtraciones de anastomosis esofágicas cervicales con ascenso retroesternal no requirieron reoperaciones, ni presentaron mortalidad postoperatoria.

Introduction Post operative leaks of esophageal anastomosis after esophagectomy is a risky event associated with poor postoperative evolution. Its frequency and severity will depend mainly on surgical technical aspects. Objectives To analyze the frequency, management and prognosis of leakage of esophageal anastomosis after esophagectomy for esophageal cancer. Material and Method Analysis of our prospective oncologic database of patients with esophageal cancers submmitted to esofagectomy. Statistical analysis with Fisher's exact test. Results 34 out of 37 esophageal cancer patients were included submitted to completely invasive mini esophagectomy. Cervical anastomosis was performed in 79.4% of patients, in the remaining 20.6%, a distal esophagectomy with intrathoracic anastomosis was performed. The leak rate was 38.2% (13/34), of these, 69.2% (9/13) correspond to grade Clavien - Dindo I - II complications. The leak rate was 54.5% (6/11) for retro-sternal gastric ascensus and 43.7% (7/16) for mediastinal route, without significative difference (p = 1.0). The reoperation rate was 11.7%, being a 100% secondary to mediastinal ascensus, 3 of them were submitted to thoracoscopic toilets and an innominate vein repair. Postoperative mortality rate was 5.8%, all concentrated in the group of patients with posterior mediastinal ascensus, but without statistical difference (p = 0.26). Conclusion Leaks are frequent in patients operated on for esophageal cancer, especially after cervical esophago-gastro-anastomosis with anterior route for ascensus. However, retro-sternal ascensus did not require re-operations, nor postoperative mortality compared to gastric ascensus through posterior mediastinum

Enfermedad de Rosai-Dorfman mamario / Mammary Rosai Dorfman disease

Background: Rosai Dorfman disease is uncommon and consists in a benign fibrous and hematopoietic tissue proliferation, usually located in the head or neck. It is self-limited and the treatment is the surgical excision of the lesion. Case Report: We report a 69 years old woman consulting for a palpable right breast nodule with a mammography and mammary ultrasound informed as BIRADS 4 and 5, respectively. A core biopsy was informed as a mammary Rosai Dorfman disease. Two years later, due to a lesion growth, the patient was subjected to a partial mastectomy. The pathological study of the surgical piece confirmed the diagnosis of the core biopsy. This disease may resemble a malignant disease and the clue for its diagnosis is the pathological study.

Introducción: La enfermedad de Rosai Dorfman es una entidad infrecuente, que consiste en la proliferación benigna del tejido fibroso y hematopoyético ubicado generalmente en cabeza y cuello. Se trata de una enfermedad benigna, autolimitada, cuyo tratamiento generalmente se limita a la resección quirúrgica, con elevada tasa de recidiva. Objetivo: Exposición de un caso de Enfermedad de Rosai Dorfman mamario, inicial-mente sugerente de patología maligna. caso clínico: Mujer 69 años derivada de atención primaria por nódulo palpable en mama derecha, mamografía y ecografía mamaria BIRADS 4 y 5, respectivamente. Biopsia Core informa Enfermedad de Rosai Dorfman mamaria. A los dos años de diagnóstico se objetiva lesión de mayor tamaño. Se realizó mastectomía parcial con biopsia de pieza quirúrgica compatible con diagnóstico de Biopsia Core previa. Discusión: La similitud clínica de esta enfermedad con patologías malignas mamarias, asociado a su baja prevalencia, dificultan la pesquisa de casos como el expuesto. En los estudios de imágenes raramente se sospecha. La clave del diagnóstico son los hallazgos histológicos en el que característicamente se observa emperipolesis con tinciones inmunohistoquímicas positivas para S 100 y negativo para CD 1. Dado que es una enfermedad benigna y autolimitada su tratamiento generalmente se limita a la resección quirúrgica. Este permite extirpar el tumor en estudio, realizar el diagnóstico, y aliviar la sintomatología producida por el efecto masa de la lesión. A pesar de lo anterior la recidiva es alta, por lo que el seguimiento debe ser a largo plazo.

Sobrevida de pacientes con cáncer gástrico etapas IIIC y IV sometidos a cirugía: parte II de estudio prospectivo 2004-2012 / Survival of patients with advanced gastric cancer subjected to palliative surgery

Background: Most patients with gastric cancer consult when the tumor is an advanced stage. Aim: To assess the survival of patients with gastric cancer in stage IIIc or IV subjected to surgery. Patients and Methods: Prospective study of patients with gastric cancer in stages IIIc (spreading to nearby organs or serosa) or IV (spreading to distant organs), who consulted between 2004 and 2012. A surgical exploration was carried out in all patients performing a palliative total or subtotal gastrectomy, a gastrojejunal anastomosis or only an exploration. Twenty five patients received adjuvant chemotherapy. All were followed until their death. Results: A surgical resection was performed in 61 patients (64 percent) with an operative mortality of 5 and 0 percent for total and subtotal gastrectomy, respectively. The mortality of non-resected patients was 6.4 percent with a maximal survival of 15 months after surgery. No significant differences in survival were observed between patients with hepatic or peritoneal metastases. Adjuvant chemotherapy significantly improved survival among patients subjected to gastric resection. Conclusions: Among patients with gastric cancer, palliative gastrectomy may improve quality of life and adjuvant chemotherapy apparently improves survival.

Introducción: El cáncer gástrico constituye un problema de salud pública por su alta incidencia. Muchos pacientes consultan en etapas muy avanzadas. Objetivo: Evaluar la sobrevida de pacientes con cáncer gástrico etapa IIIc y IV sometidos a cirugía. Material y Método: Estudio prospectivo y descriptivo de pacientes en dichas etapas, que consultaron entre mayo de 2004 y diciembre de 2012, divididos en 4 grupos según ubicación de metástasis. Todos sometidos a exploración quirúrgica realizando una gastrectomía total o subtotal paliativa, gastroyeyuno-anastomosis o sólo laparotomía. Quimioterapia adyuvante se realizó en 25 pacientes. Se realizó un seguimiento hasta la fecha de fallecimiento en un 100 por ciento de los casos. Resultados: La resección quirúrgica se realizó en 61 pacientes (64,3 por ciento), con una mortalidad operatoria de 4,6 por ciento para la gastrectomía total y 0 por ciento para la gastrectomía subtotal. La mortalidad de los pacientes no resecados fue de 6,4 por ciento, con sobrevida máxima de 15 meses después de operado. Entre los casos con resección gástrica, se observó una mayor pero no significativa sobrevida en pacientes con metástasis hepáticas comparadas con las peritoneales. La quimioterapia adyuvante mostró una sobrevida significativamente mayor en los resecados comparado a los pacientes en los que no se la empleó. Conclusión: La gastrectomía paliativa para mejorar la calidad de vida en pacientes con cáncer gástrico metastásico es factible, en grupos entrenados. El efecto beneficioso de la quimioterapia adyuvante debe ser evaluado en futuros estudios randomizados.

Hamartoma e hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama, diagnósticos diferenciales infrecuentes de cáncer de mama / Hamartoma and nodular pseudoangiomatous stromal hyperplasia: differential diagnosis

Introducción: Los hamartomas y la hiperplasia estromal pseudoangiomatosa nodular (PASH) son entidades infrecuentes en la patología tumoral mamaria, sin embargo, pueden simular al cáncer de mama. La única herramienta certera preoperatoria es la biopsia. El tratamiento quirúrgico es curativo con bajo índice de recurrencia. Objetivo: El objetivo de este trabajo es exponer un caso de hamartoma mamario con PASH asociado cuya presentación inicial fue sugerente de probable patología maligna. Caso Clínico: Mujer de 44 años, ingresa a controles por probable patología mamaria maligna, la mamografía fue informada como BIRADS 0, la ecografía mamaria como BIRADS US: 5, la biopsia CORE informó PASH. Se realizó mastectomía parcial objetivando en la biopsia diferida un hamartoma mamario con extensa hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. Discusión: Los hamartomas y la PASH son patologías sin presentación clínica específica, los hallazgos radiológicos del hamartoma pueden ser patognomónicos, no así en la PASH; en el caso expuesto el estudio anatomopatológico demostró una asociación de estas patologías, la cual se describe desde un 16 por ciento a un 71 por ciento de los casos de hamartoma mamario. El análisis de toda la pieza quirúrgica es fundamental para establecer un diagnóstico definitivo.

Introduction: Hamartoma and nodular pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH) are inusual breast tumor entities, however, can simulate breast cancer. The only accurate tool is preoperative biopsy. Surgical treatment is curative with low recurrence rate. Objective: To present a case of mammary hamartoma associated with PASH whose initial presentation was suggestive of probable malignancy. Case Report: Woman, 44 years old, admitted to controls because of probable malignant breast disease, mammography was reported as BIRADS 0, breast ultrasound as BIRADS U.S: 5, CORE biopsy reported PASH. Partial mastectomy was performed. On delayed biopsy mammary hamartoma with extensive stromal hyperplasia pseudoangiomatosa was diagnosed. Discussion: PASH and hamartomas are diseases with no specific clinical presentation, radiological findings may be pathognomonic of hamartoma, while not in PASH. In the reported case the pathological study showed an association of these conditions, described in a 16% to 71% breast hamartoma cases. The analysis of the entire surgical specimen is essential for a definitive diagnosis.

Evaluación de programa de especialidad de cirugía plástica, reparadora y estética de la Universidad de Chile: visión de los últimos 6 años por egresados / Assessment of a Plastic Surgery training program by its trainees

Background: The evaluation that students perform of training programs is of utmost importance to introduce modifications. Aim: To evaluate a training program in plastic, reparative and esthetic surgery of the University of Chile. Material and Methods: A 32 question survey was devised. It was divided in five domains: general aspects, practical activities, theoretical activities, economic issues and post training situation. The survey was answered by 18 graduates pertaining to 2004 to 2010 promotions. Results: Seventy two percent of graduates considered the specialization program good or very good. Eighty three percent considered that the duration was insufficient and suggested that the program should last three years. The centers with the best evaluations were Hospital Militar and the clinical hospital of the University of Chile. The best evaluated rotations were burns, breast esthetic surgery and body contour surgery. Seventy seven percent considered that adequate surgical skills were acquired. Conclusions: The results of the survey indicate that the training program is good and is preparing skilled plastic surgeons.

Introducción: Las estrategias de educación médica han cambiado en los últimos años, lo que afecta transversalmente las ramas de la medicina. En este contexto, es importante determinar la apreciación de los egresados de los programas de especialidades para considerar la necesidad de modificaciones. El objetivo de este estudio es evaluar el programa de formación en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de la Universidad de Chile. Material y Métodos: Se confeccionó una encuesta de 32 preguntas divididas en 5 dominios: Aspectos generales de la residencia, actividades prácticas, actividades teóricas, aspectos económicos y situación post-residencia. Resultados: La encuesta fue respondida por los egresados desde el año 2004 al 2010. Se obtuvo un total de 18 egresados, el 72,2 por ciento de los encuestados considera el programa de especialista como bueno o muy bueno, el 83,3 por ciento de los encuestados considera que la duración del programa es insuficiente, sugiriendo una duración de 3 años como óptima. Los centros mejor evaluados fueron el Hospital Militar y el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, mientras que las rotaciones mejor evaluadas fueron Quemados en un 100 por ciento, Cirugía Estética Mamaria en un 94,4 por ciento y Cirugía de Contorno Corporal con un 83,3 por ciento. El 77 por ciento considera haber desarrollado destrezas quirúrgicas adecuadas. Conclusiones: Según los encuestados nuestro programa de residencia es bueno, logrando egresar preparados para desempeñarse como cirujano plástico en la mayoría de los aspectos de la especialidad, sin embargo, es necesario mejorar ciertos aspectos del programa.

Diagnóstico incidental de tumor vesical por ecografía ginecológica transvaginal / Incidental findings of bladder tumor by transvaginal ultrasonography

Se presenta el caso clínico de una mujer de 60 años que acude al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Padre Hurtado, bajo la sospecha de un mioma cervical pequeño. Se realiza una ecografía transva-ginal la cual evidencia incidentalmente un tumor vesical sólido, vascularizado, intravesical y dependiente de la mucosa. La paciente no refería espontáneamente hematuria. El estudio urológico definitivo es de un carcinoma papilar de células transicionales. El tratamiento endoscópico logró la resección completa del tumor. El hallazgo ecográfico permitió realizar el diagnóstico en una forma poco habitual para esta enfermedad, aprovechando una instancia definida para otros fines. Se rescata la importancia de observar detenidamente todas las estructuras pélvicas al alcance visual del equipo de ecografía.

We present a clinical case of a 60 year-old patient, who concurs to the Obstetrics and Gynecology Department of the Padre Hurtado Hospital under the suspect of a uterine-cervical myoma. A transvaginal ultrasonography was performed which incidentally revealed a bladder tumor which was solid, vascularized, clearly inside of the bladder and attached to the bladder mucosa. The definitive urological study was compatible with a transitional cells papillary carcinoma. The woman did not refer hematuria spontaneously. The finding allowed an unusual diagnosis in an ultrasound aimed for different purposes, which underlines the potential use of this method in other pelvic organs.